附件1

漯河市企业吸纳先进技术后补助申请表

（技术吸纳类）

申报单位（盖章）：

单位负责人：

所在县区：

单位联系人：

联系电话：

手机号码：

推荐单位（盖章）：

申报日期：

漯河市科学技术局

说 明

1. 申请表各项内容须认真填写。

2. 申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，将按相关规定取消其资格并记入不良信用记录。

3. 提交的纸件材料采用A4双面打印，建议封皮用白色，提交的数量为一式三份。

一、基本信息

申报单位名称
单位地址
邮编
法定代表人
电话
邮箱
联系人
电话
邮箱
统一社会信用代码
注册地
开户行
银行账号
申请技术合同汇总	技术合同数	合同技术交易总金额（万元）	2022年实际到账总金额（万元）
技术合同预期或实际产生的经济社会效益情况（限300字）
二、技术合同列表

序号	技术合同备案编号	合同名称	合同类别	合同总金额（万元）	2022年度实际到账金额（万元）	技术输出单位信息
单位名称	单位联系人	联系电话
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注：可自行增加页数

三、证明材料

申报合同材料按照技术合同列表顺序排列，每份分开。

1.技术合同复印件，加盖单位公章；

2.技术合同认定登记证明复印件;

3.发票（标注技术合同登记编号）;

4.到账凭证（标注技术合同登记编号）

5.漯河市技术转移转化项目备案表（买方）；

四、申报单位承诺

我单位承诺上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。

法人代表（签章）：

（盖章）

年 月 日
五、审查推荐意见

县（区）科技管理部门

（盖章）

年 月 日