附件

组建漯河市重点实验室申请书

组建实验室名称：漯河市×××重点实验室
行业分类：

所属领域：
依托单位： （盖章）

主管单位： （盖章）
通讯地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
手 机:
传 真：

电子邮件：
填报时间：

漯河市科学技术局制

填写说明

1. 凡申报组建漯河市重点实验室的单位须填写此申请书。

2. 申请书所列内容须据实填写，表达应明确、完整、严谨、扼要（外文名词要同时用中文表达），保证材料真实性。

3. 申报书中涉及国家机密的内容，请按照国家有关保密规定，进行脱密处理后填写。

4. 申报书所列内容是签订任务书的重要依据。

5. 若填写内容较多，可另加附页。申报书一律用A4纸正反打印，总页数不超过200页。胶装成册，一式三份报送市科技局。

6. 所有申报材料恕不退还，请注意存留。

第一部分：实验室及依托单位基本信息表

基本情况	实验室名称
研究领域
主要服务行业
现有实验室面积（m2）
现有仪器与设备

总值（万元）
依托单位
通讯地址
法人代表
单位属性
主要研究方向及研究内容

（限300字）

预期达到的目标或成果形式	（新产品、新技术、新工艺研发、制定行业标准、科技成果转移、转化及取得经济效益，开展科技公共服务，获权专利和著作，论文发表收录，承担各类项目、获得奖励和省部级成果鉴定，培养人才及举办会议等情况，限300字）

近三年研发投入情况	年度	研究开发经费（万元）	研究开发经费占

当年总销售额的比例（%）	技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年收入的比例（%）
年

年

年
企业上年财务状况

工业总产值（万元）	销售收入（万元）
交税总额（万元）	税后利润（万元）
资产总额（万元）	固定资产（万元）
企业经营范围、主导产口品及主导产品销售收入占企业销售收入的比例：

学术队伍	姓名	性别	年龄	学位	职称/

荣誉称号	专业	研究方向	所在单位及职务	联系电话
实验室负责人
学术委员会主任
类别（人）	合计	正高级

职称	高级职称	博士生导师	博士	硕士
固定人员
客座人员	国内
国外
合计
研究成果	授权专利（项）	发明	实用新型	制定行业标准（个）
鉴定成果（项）
推广技术（项）
推广收益

（万元）
公开发表论文（篇）
在学术会议上发表论文（篇）
被SCI/EI收录（篇）
出版学术专著（部）
成果转让或采用（项）
直接经济效益（万元）
国家级奖励（项）
省部级奖励（项）
其他奖励（项）
学术交流	参加国际学术

会议（次）
参加全国学术会议（次）
参加全省学术会议（次）
承担科研项目	项目

级别	项目名称	获资助经费（万元）	项目数量合计（个）	获资助经费总额（万元）
国家级
省部级
市厅级

其他

注：数据报告期：近3年的数据，并与编写提纲附件数据一致。

第二部分：可行性研究报告编写提纲

一、组建实验室的目的、意义（包括实验室建成后的作用、贡献等）

二、国家、省内外该领域（产业）最新进展，发展趋势、应用前景

三、实验室研究方向和主要研究内容

四、实验室现有研究工作的基础、水平（国内外影响和地位；近3年承担的重大科研任务和取得的代表性科研成果；在推动学科发展、技术进步、产业提升、解决经济和社会发展重大关键问题等方面的贡献）

五、实验室科研队伍状况及培养人才的能力（队伍规模和结构的总体情况、实验室负责人、学术委员会主任和学术带头人的简介及其代表性成果，吸引和稳定高水平人才的政策、措施，青年科技人才培养情况等）

六、实验室已具备的科研条件（科研用房、主要科研仪器设备、科研配套设施等方面综合阐述）

七、实验室开放合作与运行管理（国内外交流合作、日常运行管理、人员聘用及流动、仪器设备管理与使用、管理办法等）

八、实验室建设主要工作规划、预期目标与水平（五年发展目标和远期发展目标，从研究内容、科研条件、人才队伍建设、开放合作与运行管理等方面阐述）

九、组建实验室经费预算

十、学术委员会意见

十一、实验室依托单位意见（包括配套经费和运行费支持额度等,盖章）

十二、主管单位意见（盖章）

附件1. 实验室人员名单（含固定人员和客座人员，分研究方向列出姓名、性别、出生年月、职称、专业、研究方向及单位等主要信息，研究、技术和管理人员分别排列，客座人员请备注）

附件2. 学术委员会组成人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称/荣誉称号、专业、研究方向及所在单位等）

附件3. 实验室主要仪器设备清单（设备名称、规格型号、数量、原价值及合计等）

附件4. 实验室近3年来承担的主要科研项目清单（项目名称、项目来源、项目编号、起止时间、项目经费、负责人、参加人员等）

附件5. 实验室近3年来主要获奖清单（获奖名称、获奖等级、授予部门、获奖人员、获奖时间等）

附件6. 实验室近3年来主要学术专著、论文、发明专利、成果鉴定等科研成果清单（题目、类型、时间、作者、水平等）

附件7. 实验室近3年来开放课题及产学研合作项目清单（项目名称、项目来源、项目编号、起止时间、负责人、合作单位、参加人员等）