附件2

河南省中央引导地方科技发展专项

科技扶贫项目申请书

项目名称：

申报单位（公章）：

项目联系人：

联系电话： 手机：

推荐单位：

申报日期：

河南省科学技术厅 河南省财政厅制

2020年

申请承诺书

本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务及绩效数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如果获得资助，我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

法定代表人：

（单位公章）

年 月 日

中央引导地方科技发展专项科技扶贫项目信息表

项目名称
项目申报单位	名称
通讯地址
单位所在地
统一社会信用代码
单位类别	□高新技术企业□科技型中小企业□其他企业□高等院校□科研院所□新型研发机构□其他
项目联系人	姓名
手机
职务/职称
电子邮箱
项目负责人	姓名
手机
职务/职称
电子邮箱
扶贫工作主要参与人员	姓名	性别	单位	职务/职称	主要工作
项目团队中科技特派员人数（位）
姓名
项目执行情况	□已经完成(有阶段成果(正在执行
起始时间	年月	完成时间	年月
成果来源	□国家计划□省级计划 □授权发明专利或新品种 □引进技术 □其他
成果水平	□国际领先 □国际先进 □国内领先□国内先进
扶贫项目实施地
所在贫困县	□国家级□省级
申报单位简介（400字以内）
主要研究内容、技术创新点（1000字以内）
产业发展及帮扶措施（1000字以内）

帮扶成效及投入情况（1000字以内）
项目获批后拟完成的产出指标、社会、经济效益

等(1000字以内)
帮扶绩效（2017年1月1日后-2019年12月31日）	帮扶实施地点1
帮扶实施地点2
直接经济效益	（万元）	推广示范经济效益	（万元）
帮扶贫困村	（个）	实现集体经济收入	（万元）
帮扶建档立卡

贫困户	（户）	户均增收	（万元）
科技成果绩效（2017年1月1日-2019年12月31日）	已授权专利	（件）	其中：发明专利	（件）
新技术	（项）	新产品	（个）
植物新品种	（个）	推广面积	（亩）
其他
拟产生的帮扶绩效（2020年）	帮扶实施地点1
帮扶实施地点2
直接经济效益	（万元）	推广示范经济效益	（万元）
帮扶贫困村	（个）	实现集体经济收入	（万元）
帮扶建档立卡

贫困户	（户）	户均增收	（万元）
成果转化新孵化企业（个）
新促进技术合同成交额（万元）
培训从事技术创新服务人员数量（人次）
提供技术咨询/技术服务数量（人次）
培训和指导农业科技服务数量（人次）
培训技术经纪人数量（人次）
开展创业辅导活动（场）
科技特派员服务农民（户）
带动脱贫人数（人）
拟产生的科技成果绩效（2020年）	授权专利	（件）	其中：发明专利	（件）
新技术	（项）	新产品	（个）
植物新品种	（个）	推广面积	（亩）
其他
经费收支情况：
一、科技应用推广、服务、活动等经费支出	2017至2019年项目

已完成经费	2020年项目经费预算	合计
（一）技术引进费
其中：1、技术成果引进金额
2、其他技术引进费用
（二）技术应用示范费
（三）其他支出
合计：
二、经费来源	已到位经费（2017-2019）	2020年度项目经费预算	合计
（一）自筹经费
其中：1、申报单位自有资金
2、合作单位自有资金
3、促进科技投融资金额
4、其他渠道资金
（二）财政经费
其中：1、省级以上财政专项资金
2、市县（区）财政经费
3、申请中央引导地方科技专项支持额度
合计：

附件材料要求

1.申报单位营业执照。

2.申报单位2017—2018年财务审计报告及2019年财务报表。

3.如有研发费用，请提供研发费用专项审计报告。

4.科技成果有关证明材料（如项目研发的立项文件、获奖证书、成果鉴定或验收证明等）。

5.经县级以上扶贫部门认可的扶贫绩效有关证明材料。

6.经帮扶村所在乡（镇）认可的扶贫绩效有关证明材料。

7.科技成果绩效相关证明材料。