附件1

河南省中央引导地方科技发展专项

科技成果转移转化项目申请书

项目名称：

申报单位（公章）：

项目联系人：

联系电话：

推荐单位：

申报日期：

河南省科学技术厅 河南省财政厅制

2019年12月

申请承诺书

本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务及绩效数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如果获得资助，我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

法定代表人：

（单位公章）

年 月 日

河南省中央引导地方科技发展专项科技成果

转移转化入库项目信息表

项目名称
项目申报单位	名称
通讯地址
单位所在地
统一社会信用代码
单位类别	□高新技术企业□科技型中小企业□其他企业□高等院校□科研院所

□新型研发机构□其他
□项目供给方□项目转化方
项目联系人	姓名
手机
职务/职称
电子邮箱
项目负责人	姓名
手机
职务/职称
电子邮箱
项目主要参与人员	姓名	性别	单位	职务/职称	主要工作
项目团队中科技特派员人数（位）
姓名
技术

成果

引进

交易

清单	序号	技术合同登记名称	合同成交额

（万元）	到账时间
合计
所属技术领域	□电子信息□生物医药□装备制造□新材料□航空航天

□高技术服务□新能源与节能□资源与环境□高新技术改造传统产业

□现代农业□生命健康□公共安全□社会公共服务□其他
项目执行情况	□已经完成□有阶段成果□正在执行
起始时间	年月	完成时间	年月
成果来源	□国家计划□省级计划 □授权发明专利或新品种 □引进技术 □其他
成果水平	□国际领先 □国际先进 □国内领先□国内先进
成果转化形态	□中试 □工程化 □产业化 □推广应用 □其它
申报单位及合作单位简介（1000字以内）
主要研

究内容

（1000字以内）
技术创新点及创新做法（1000字以内）
项目已经取得及拟完成的社会、经济效益

(1000字

以内)

科技成果绩效（2017年1月1日-2019年12月31日）	直接经济效益	（万元）	推广示范经济效益	（万元）
已授权专利	（件）	其中：发明专利	（件）
新技术	（项）	新产品	（个）
新药证书	（个）	临床批件	（个）
植物新品种	（个）	推广面积	（亩）
其他
科技成果绩效（2020年）	直接经济效益	（万元）	推广示范经济效益	（万元）
成果转化新孵化企业（个）
新促进技术合同成交额（万元）
培训从事技术创新服务人员数量（人次）
提供技术咨询/技术服务数量（人次）
培训和指导农业科技服务数量（人次）
培训技术经纪人数量（人次）
开展创业辅导活动（场）
科技特派员服务农民（户）
带动脱贫人数（人）
已授权专利	（件）	其中：发明专利	（件）
新技术	（项）	新产品	（个）
新药证书	（个）	临床批件	（个）
植物新品种	（个）	推广面积	（亩）
其他

附件材料要求

1.申报单位营业执照。

2.申报单位2017、2018年财务审计报告及2019年财务报表。

3.研发费用专项审计报告。

4.技术合同复印件（加盖单位公章）。

5.实际发生技术交易额发票（记账联）和银行凭证复印件。

6.技术交易各方（技术受让方、技术转让方、交易中介方）不属于隶属或关联单位及不存在关联交易的承诺书。

7.科技成果有关证明材料（如项目研发的立项文件、获奖证书、成果鉴定或验收证明等）

8.科技成果绩效相关证明材料