附件1

漯河市中试基地命名申报书

中试基地名称：

申报单位：（盖章）

所属领域：

基地负责人：

主管部门：（盖章）

申请日期：

说 明

1. 申报书各项内容须认真填写。各表内栏目及文字阐述部分不得空缺（如空缺视本信息内容为零），无可填写“/”，文字阐述应清晰、简明扼要、重点突出。
2. 文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠。
3. 申报书中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不可列入。
4. 申报书中除了标明“近三年”，其他数据填写均指截止到填写日的累计值。
5. 申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，取消申报资格。
6. 提交的纸件材料请采用A4双面打印。

一、中试基地基本情况

中试基地名称
通信地址
注册地
注册资金
技术（行业）领域
建设时间
上年度研发投入（万元）
上年度研发投入占收入比率（%）
中试基地职工总人数（人）
中试基地管理人员数（人）
技术团队数（个）
高级职称（人）
中级职称（人）
技术人员数（人）
博士（人）
硕士（人）
中试基地场地性质	□租用

□自有	中试基地场地面积（平方米）
中试生产线（条）
中试设备净值（万元）
用于中试的公共技术服务仪器设备投入金额（万元）
大型科学仪器设备总数（台）

（原值20万元以上）
二、中试基地申报主体基本情况

申报主体名称（全称）
申报主体类型	□企业 □高校院所

□其他
是否联合申报	□否

□是 （联合申报单位名称 ）
中试基地

负责人	姓 名
性 别
出生日期
职务/职称
最高学历/学位
毕业院校
联系电话
电子邮箱
现从事专业
联系人
联系电话
手机
电子邮箱
传真
近三年是否有

环保处罚记录	□无

□有（何时由何机关作出何种处罚决定 ）
近三年是否有生

产安全责任事故	□无

□有（何时发生何事故，损失情况如何 ）
是否有科技成果

转化的相关经验	□无

□有（举例说明 ）
是否有承担国家、省科技重大项目的相关经验	□无

□有（近五年承担何项目 ）
获得资质情况	国家级资质	认定时间	认定资质名称
省级

资质	认定时间	认定资质名称

三、开展中试服务情况

中试服务内容	□创新成果熟化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：
□创新成果二次开发服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：
□创新成果工程化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：
□创新成果工艺化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：
□其他（请填写服务类型、项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：
中试基地技术

合作单位情况	□无

□有（合作单位名称 ）
近三年中试基地服务情况
年度	营业收入（万元）	其中：中试服务收入（万元）	年中试服务总量（次）	中试服务企业数量（家）	中试服务产品上市数量（种）
年
年
年